Поделиться ссылкой:

Форма (бланк) обращения

Наименование организации, в которую направлено обращение,
и/или Ф. И. О./должность соответствующего должностного лица: 

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Ф. И. О. заявителя (заявителей):

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Почтовый или электронный адрес, по которому должен быть
направлен ответ или уведомление о переадресации обращения:

________________________________________________________

________________________________________________________
(в случае коллективного обращения достаточно почтового адреса 
одного заявителя)

Суть обращения:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Личная подпись (подписи) заявителя (заявителей)
с расшифровкой и дата.

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Оплата

Принимаем оплату банковскими картами

bank card

ООО «Клиника ортопедии и травматологии» © 2019 Все права защищены

Лицензия на медицинскую деятельность: №ЛО-34-01-003904 от 30 августа 2018 г., выдана комитетом здравоохранения Волгоградской области

400087, Россия, г. Волгоград, ул. Невская, д. 11а, офис 3.

+7 (8442) 499-255

Мы будем благодарны, если Вы поделитесь ссылкой на наш сайт

 

Top Яндекс.Метрика

Записаться онлайн

captcha